1.胆道镜使用不得不掌握的几个要点
胆道镜是胆道外科疾病主要诊疗手段之一，近日中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会组织国内相关专家在实用外科杂志发表《胆道镜临床应用专家共识 （2018版）》，本文整理如下。
作者｜因果
来源｜医学界消化肝病频道
胆道镜已由硬质胆道镜、纤维胆道镜，发展到目前的电子胆道镜，操控更灵活、视野更宽阔、影像更清晰；其功能也由原来的单纯辅助诊断，逐步拓展到各种内镜下的治疗，如胆道镜下碎石、取石、胆道支架置入、胆道狭窄扩张和切开等。
我国是胆道系统结石，尤其是原发性肝胆管结石高发地区，胆道镜技术在我国各级医院应用广泛。近日中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会组织国内相关专家在实用外科杂志发表《胆道镜临床应用专家共识 （2018版）》，本文整理如下。
1胆道镜临床应用的适应证
胆道镜应用范围广泛，其最常见的用途是处理胆管结石，尤其在处理肝内胆管结石方面具有独特的优势。其诊治途径不仅包含术中胆道镜和术后胆道镜，还可以通过穿刺建立窦道置入胆道镜［如经皮经肝胆道镜技术（PTCS）］。
另外，还可通过自然腔道（如经口胆道镜）进行诊治。除处理胆管结石外，胆道镜还可检查有无胆道内占位性病变、胆道异物，以及对胆管狭窄进行扩张和切开等。
胆道镜诊治适应证
（1）肝内外胆管结石。
（2）胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄。
（3）胆道占位性病变。
（4）胆道畸形。
（5）胆道内蛔虫及异物。
（6）肝移植术后胆道并发症。
而具有以下情况者应慎用胆道镜诊治：
（1）术后时间短，在胆道引流管周围未形成牢固窦道。
（2）肝硬化腹水、明显低蛋白血症者。
（3）有明显凝血功能障碍者。
（4）有严重心肺功能不全者。
（5）长期应用激素者。
（6）严重糖尿病病人。
（7）重度营养不良者。
2胆道镜临床应用的术前评估和围手术期处理
建议胆道镜诊治前应常规进行血常规、肝肾功能、凝血功能检查及传染性疾病的筛查。常规行腹部超声检查和T管造影，必要时行肝脏CT、MRCP或胆道三维可视化模型重建。
建议术后胆道镜检查可以在门诊或日间病房施行，必要时行全身麻醉。
建议胆道镜操作如存在复杂性肝胆管结石、操作时间长等因素应预防性应熊去氧胆酸类、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等利胆药物。镜下碎石、取石解除胆道梗阻后可服用利胆药物以促进排净结石碎屑。
3术后胆道镜诊治时机
建议开腹手术后至少6 周才可行胆道镜诊治，腹腔镜手术后至少8 周才可行胆道镜诊治。高龄（≥70 岁）、营养不良、严重糖尿病、长期应用激素等的病人如行胆道镜诊治，须手术后至少12 周才可进行。
肝硬化腹水、低蛋白血症和凝血功能明显异常者，应尽量予以纠正后再酌情行胆道镜检查。急需行胆道镜诊治的病人可权衡利弊后酌情提前。
4胆道镜操作要点
建议推荐左手持胆道镜硬性部分，右手持软性先端部分，通过左手拇指控制角度钮。循腔进镜。避免过度弯折镜身。液电或激光碎石时应使碎石线或光纤头端稍远离镜头。腹腔镜术中使用胆道镜时，宜采用一次性塑质trocar，术中使用专业持镜钳，退镜时复原角度钮，从而避免镜身受损。
建议经窦道胆道镜检查时注水量不宜过多，建议估算进入肠腔水量不超过3000 mL，局部冲洗时应当行脉冲式低压冲洗。建议单次胆道镜操作时间不超过2 h，两次胆道镜操作时间间隔5 d以上。紧急情况酌情处理。
建议胆道镜检查通常按先胆总管，后肝内胆管，再胆总管的次序依次进行。结合术前影像检查，重点探查可疑病变胆管，“彗星征”是查找肝内胆管结石的重要征象。
建议对行胆总管切开探查术的病人，应常规行术中胆道镜检查。胆道镜检查时应注意保护Oddi括约肌，不建议主动将镜身通过括约肌送入十二指肠。
5胆道镜下活体组织检查
建议行胆道镜检查时如发现胆道占位性或隆起性病变，应当行活体组织检查并尽量取到3 块或以上组织送检。
6胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄的处理
术中及术后胆道镜诊治过程中，发现胆肠吻合口狭窄或胆管狭窄须解除狭窄时，目前临床上常用的方法包括活检钳扩张法、镜身扩张法、网篮取石扩张法、狭窄切开法和球囊扩张法等。其中球囊扩张法最为安全有效并应用广泛。
建议行胆道镜下治疗胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄时，首选球囊扩张法。
7胆管结石取净标准
肝内胆管结石行胆道镜取石后的结石残留一直是胆道镜治疗中不容忽视的问题。行胆道镜取石完成后，应当通过多种检查手段共同判断是否有结石残留。
建议胆管结石取净标准
（1）胆道镜检查未发现肝内外胆管结石。
（2）超声、CT或MRCP检查未见结石征象。
（3）T管造影胆管系统显影充分，未见明显充盈缺损。
8胆道镜下碎石工具选择
胆道镜治疗胆管结石时，对于巨大结石和嵌顿结石经常需要碎石。目前胆道镜下碎石最常用的手段主要包括机械碎石和能量碎石，机械碎石包括网篮碎石、钳夹碎石和气压弹道碎石。
能量碎石有液电碎石、等离子碎石、微爆破碎石等，都是在液体环境下通过高压放电产生的冲击波和空化效应达到碎石目的，其碎石导线柔软而更适合软镜下使用。另外，激光碎石也常用于胆道镜下碎石，尤其是硬镜下。
建议胆道镜下碎石一般首选液电碎石、等离子碎石或微爆破碎石等能量碎石，也可选择激光碎石和气压弹道碎石等。
9PTCS
PTCS是利用经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD）窦道，再进行窦道扩张，然后通过窦道进行胆道镜诊治。其为胆道镜诊治胆道疾病提供了除T管窦道外的另一种窦道建立方式。
目前临床上常用的PTCS技术有分期窦道扩张法和一期窦道扩张法。分期扩张法是指首先行PTCD放置８Fr引流管，之后经分期窦道扩张后最终更换为16Fr及以上直径引流管，通常需要数周后再进行胆道镜诊治。
一期窦道扩张法是指PTCD置管后直接使用扩张鞘管进行窦道扩张，一次性扩张至目标直径的窦道，并利用鞘管代替窦道直接行胆道镜诊治。前者更为安全，易于推广；后者虽节省时间但胆漏及出血风险较高。
建议对于不能耐受手术或ERCP的胆管结石、胆管狭窄或胆道梗阻病人，可以选择PTCS行胆道镜下取石及其他治疗。
建PTCS首选分期扩张法建立窦道。
10术中留置T管
手术中放置的T管为术后行胆道镜提供了通道，T管的正确放置至关重要。窦道过弯、过长或过细都会使胆道镜诊疗不便或失败。另外T管与肝外胆管的角度也会影响胆道镜的探查范围。
建议如术后须进行胆道镜诊治，则术中留置T管应根据胆管条件尽量做到“短、粗、直”，T管引出体外时应尽量垂直肝外胆管，避免成角。
建议行胆道镜诊治后重置T管时可选择原型号或较细T管或直管。T管脱出后应尽快重置引流管，重置困难者，可在导丝引导下重置引流管。
11胆道镜诊治并发症
胆道镜诊治主要并发症包括胆道感染、胆道出血、窦道损伤等。其中感染与复杂性肝内胆管结石、操作时间过长、操作过程中胆道压力过高、术后T管引流不畅等因素相关；出血与病人凝血功能障碍、碎石不当、扩张撕裂、暴力取石等因素相关；窦道损伤与窦道愈合不良、盲目进镜、暴力取石、盲目置管等因素相关。
建议选择恰当诊治时机、预防性应用药物、控制手术时间、保持视野清晰，注意胆道压力，避免暴力或盲目操作，术后密切观察等措施可以减少并发症的发生或减轻其严重程度。
12胆道镜清洗消毒灭菌流程
胆道镜为可重复使用器材，并直接进入体腔内接触体液。使用前后应严格遵循胆道镜清洗消毒流程，达到灭菌水平，通常采用环氧乙烷熏蒸或低温等离子灭菌。胆道镜的漏水测试对避免胆道镜大部分故障的发生具有重要意义。
胆道镜使用完毕后，在洗消之前要先测漏，胆道镜一旦漏水，应立即停止洗消，以防对胆道镜造成进一步损坏。
建议胆道镜洗消推荐使用环氧乙烷熏蒸或低温等离子灭菌法。使用时一人一镜。镜子洗消前要先测漏，一旦漏水要停止洗消，联系维修。
2.浅谈DK-1型制动系统与CCBⅡ制动系统的比较
本文主要针对CCBⅡ制动机系统与DK-1制动系统的比较展开论述的。首先简要概括机车制动机的组成和优点，讲述了DK-1制动机和HXD3型电力机车CCBⅡ制动机在风源系统、基础制动装置、控制装置三大部分做分析对比，逐一进行介绍。
一、机车制动机概要
有效的制动装置，又称制动系统（简称制动机），是铁道机车车辆的重要组成部分。所谓制动，是指能够人为地产生列车减速力并控制这个力的大小，从而控制列车减速或阻止它加速运行的过程。制动过程必须具备两个基本条件：
（1） 实现能量转换；
（2） 控制能量转换。
制动力是指制动过程中所形成的可以人为控制的列车减速力。制动系统是指可控制的列车减速力，以实现和控制能量转换的装置或系统。制动系统由制动机、手制动机和基础制动装置三大部分组成。性能良好的制动机对铁路运输有以下几方面的促进作用：
①保证行车安全；
②充分发挥牵引力，增大列车牵引重量，提高列车运行速度；
③提高列车的区间通过能力。[1]
二、CCBⅡ制动机系统与DK-1制动系统的比较
（一）机车风源系统的比较
电空制动机是指以电信号作为控制指令、压力空气作为动力来源的制动机。CCBII制动机和DK-1制动机都是电空制动机，也都用于国产SS系列电力机车上。而风源系统的作用是生产、储备、调节控制压力空气，并向全车各气路系统提供所需的高质量、洁净、稳定的压力空气。
（1）压力空气的产生
HXD3型电力机车的风源系统分为两个相对独立的部分，一部分为主风源系统，另一部分为辅助风源系统，HXD3型电力机车采用两台克诺尔的SL22-47型螺杆式压缩机组作为系统风源，排风量为每台2750L/min。空压机的开停状态由总风压力开关进行自动控制，也可以通过手动按钮控制开停。该由三个单元组成，即驱动、压缩机和联轴器/冷却器。通过螺栓连接形成紧凑的自支撑的结构，用弹性支撑与机车弹性连接。 而SS4改型电力机车则采用VF-3/9型空气压缩机，为四缸、V形排列、中间冷却、两级压缩、空活塞式空气压缩机（排气量为3m³/min）。额定排气压力为980r/min,并有一台功率为37W的YYD-280S-6型三相交流异步电动机2MA驱动。该压缩机包括运动机构、空气压缩系统、冷却系统及润滑系统等部分组成。
（2）压力空气的净化
HXD3型电力机车干燥器配套使用两个克诺尔公司的LTZ3.2-H型干燥器，其空气处理量为每个4.8m³/min。为了保证压缩空气的质量，在干燥器的出口配套使用了精油过滤器和最小压力阀。
而SS4改机车压力空气由YWK-50-C型压力控制器517KF来调整，使总风缸内压力空气的压力保持在规定的压力范围（750-900kPa）内。压力空气的净化处理由空气处理量为3-58m³/min的DJKG-A型空气干燥器完成。
（3）压力空气的存储
HXD3型电力机车采用4个容积均为400L的风缸串联作为压缩空气的储存容器，风缸采用车内立式安装。而SS4改机车压力空气的储存在两个串联的总风缸内，其中第一个总风缸容积为290L,第二个总风缸容积为612L。
（3） 辅助压缩机组
HXD3型电力机车采用克诺尔的LP115型辅助压缩机组（见图4-1-3）作为风源，将其和升弓控制模块、升弓风缸及风表相连。辅助空压机组的控制开关在电器控制柜上，点动开关后，辅助空压机开始工作，当风压达到735±20kPa时，自动切断辅助压缩机的电源。SS系列机车上都安装有辅助压缩机组，作为备用风源系统，辅助压缩机组由辅助空气压缩机组由辅助空气压缩机、直流电机（DC110V）以及安装底座等组成。而SS4改型电力机车则采用CA-10/Z2-22型辅助空气压缩机组。
（5）总风的重联
HXD3型电力机车和SS4改型电力机车为了适应铁路运输的高速和重载要求，都设置了重联功能。但HXD3型电力机车在机车端部安装了总风重联管软管和平均管软管。[1]
（二）控制装置得比较
（一）控制特点及原则
国产DK-1型制动机是由电来控制风，具有充风快、排风快的效果，其基本作用原理为“制动管充风→制动机缓解，制动管排风→制动机制动”。具有准、快、轻、静，结构简单，非自动保压式，具有多重安全措施的特点，具有单独制动性能、自动制动性能、辅助性能等。
而CCBⅡ则具有网络控制、模块化设计、具有冗余、故障自诊断、自动保压的特点，其制动控制原则优先使用机车制动装置，若再生制动工况下进行常用制动操作,机车制动缸保持零压力，机车实施再生制动,车辆实施空气制动;若在常用制动工况下进行再生制动操作，机车制动缸压力下降为零，机车实施再生制动，车辆保持原空气制动压力。在紧急制动过程中，机车和车辆实施最大的空气制动力。
而在万吨列车中，前部、中部和后部的机车不能同时对列车进行充风和排风,断钩事故只有通过车长阀、121塞门制动。而CCBII制动机可以在操纵列车管的同时，发出无线网络指令，以不超过 0.06 秒的时间，使列车中部、后部的各台从控机车同步操纵列车管，消除了万吨列车运行中由于不同步操纵造成的前拉后拽现象，杜绝了断钩事故。
（二）DK-1型制动机和CCBII制动机单台优缺点的比较
DK-1型制动机几经改进，仍有不少电控阀和气动部件，故障率高于CCBII制动机，但是一经故障后，可以转换为空气位操纵，仍然可以牵引列车运行。CCBII制动机全由电脑模块控制，没有任何气动部件，故障几乎为零，但是万一发生故障只有救援，中断牵引。
（三）SS4机车上CCBII制动机的改装方式
①、CCBII制动机系统（EPCU）代替了SS4 机车制动柜内原有的DK-1型制动机系统中所有阀类、 塞门、风缸，该系统由8个电脑模块组成，排列方式如下：
BPCP 20CP ERCP BCCP DBTV 13CP 16CP PSJB
②、 CCBII型制动机自身的控制风缸，U77 号塞门没有带入，仍使用 DK-1型制动机的控制风缸及97号塞门。总风塞门A24也未带入，仍使用140塞门。 制动缸塞门 Z10 也未带入，仍使用 119 号塞门。 辅助风泵系统仍使用 SS4 机车原有系统。
③、CCBII型制动机正常开通的三把钥匙（二黄一蓝）未带入。制动机电源脱扣开关（DK-1型制动机为 615QA、CCB－Ⅱ为 QA55）均未采纳，而在2司机室背后端子柜上方装设 693QA、692QA、694QA 以及空气制动柜左上方装设的693QA，作为制动系统电源脱扣开关。
④、CCBII型制动机自身的盘形制动、清扫制动、储能制动均未带入，仍保留DK-1型制动机的单缸制动器，即闸瓦贴紧轮对踏面和手制动机的制动形式。
⑤、 操纵台上DK-1型制动机大小闸被取消，换成CCBII型制动机的电子大小闸（EBV），并增加设置制动机状态、显示故障、指示处理、显示各部压力的制动机显示屏（LCDM），该屏下端有F1－F8八个触摸键，采用对制动机状态（本机、补机、单机）和有关数据的人为设置。[2]
（三）基础制动装置得比较
制动装置一般包括制动机、基础制动装置和停车制动装置。而基础制动装置又分为闸瓦制动和盘形制动两大类。其主要作用便是：
①传递制动原力至各闸瓦；
②将制动原力放大一定倍数；
③保证各闸瓦有较一致的制动力；
④与手制动机或停车制动装置配合产生停车制动作用。
SS4g型电力机车基础制动装置采用的是单侧制动式，即只在车轮的一侧设有闸瓦，构造较为简单，但制动效果较差。而HXD3采用的是盘形制动，在车轴上或轮辐板上装制动盘，属于黏着制动。
三、总结
通过此次DK-1型制动机与HXD3的CCBⅡ制动机相比,在查找资料的过程中也了解了许多课外的知识，开拓了视野，使自己对于电力机车制动机这门课程的内容有了更多的兴趣，同时对制动机发展前景有了更深入的了解。
通过DK-1型和CCBⅡ在风源系统、控制装置、基础制动装置三大组成部分上的比较，我深刻认识到，科学技术的发展不是一蹴而就就能够完成的，只有在基础框架上不断巩固创新，才会有更先进的技术设备，CCBⅡ就是在DK-1型制动机的基础上不断创新改进，才会形成今天新的制动机系统，对于学习，我们也应如此，只有将基础知识打牢固，才能在此基础上创新，修建高楼大厦，当然学习没有捷径可言，对于我们来说，学习是永无止境的，只有通过不断学习，才能够掌握新的技术。只有在比较中去认识事物，才能发现不能事物的优缺点，才会在不足的地方加以改进，我学的知识也会记得更牢固。
3.奥狄括约肌测压的演进过程及意义
·综述·
引用本文：王才正, 吴硕东. 奥狄括约肌测压的演进过程及意义[J]. 中华消化内镜杂志, 2022, 39(12): 1032-1036. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20210817-00362.
奥狄括约肌测压的演进过程及意义
The evolution and significance in sphincter of Oddi manometry
王才正 吴硕东
中国医科大学附属盛京医院第二普通外科，沈阳 110000
通信作者：吴硕东， Email：wusd@sj⁃hospital.org
【提要】 奥狄括约肌测压是诊断奥狄括约肌功能障碍的金标准。但由于奥狄括约肌生理解剖位置的特殊性，人们对其研究仍有一定局限性。本文旨在综述奥狄括约肌和胆胰管测压技术发展演进过程、各种导管的特点及测压相关并发症等。
【关键词】 奥狄括约肌功能障碍； 奥狄括约肌测压； 袖套式测压导管； 固态测压导管； 胰腺炎； 奥狄括约肌药理学
奥狄括约肌功能障碍（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）被定义为胆道和（或）胰腺括约肌的功能异常，分别引起间歇性或持续性的胆汁或胰液流动障碍，并伴有阵发性胆源性疼痛、复发性胰腺炎、肝脏化学检查异常或胆管扩张［1］。Vondrasek等［2］于1974年首次使用微型换能器评估胆总管压力和胆总管到十二指肠的压力梯度。随着侧视十二指肠镜的出现，直接检查奥狄括约肌成为可能，它允许十二指肠乳头插管和胰胆管对比显影。随后，Arndorfer等［3］开发了一种最小顺应性导管灌注系统，该系统可以精确记录十二指肠乳头区括约肌以及胆管和胰管括约肌压力。但由于奥狄括约肌生理解剖位置的特殊性，对奥狄括约肌的生理病理的研究仍不够透彻。
一、奥狄括约肌的生理解剖
在20世纪50年代，Papalmiades和Rettori［4］描述了奥狄括约肌系统的组成：胆总管括约肌，长度为10 mm；胰管括约肌，长度为6 mm；共同括约肌，由厚的、环形的、半环形的、纵向的肌肉纤维组成，长度约6 mm。胚胎学研究表明，人的奥狄括约肌虽然独立于十二指肠平滑肌发育，但解剖上与十二指肠壁结合。许多关于奥狄括约肌运动的争议都是由于它相对难以研究。
奥狄括约肌有3个主要功能：（1）调节胆汁及胰液流入十二指肠的流量；（2）防止十二指肠反流到胆管和胰管；（3）使胆汁充盈胆囊。人体测压研究表明，括约肌的基础压力为10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收缩频率为2~6次/min，收缩幅度高于十二指肠压力50~140 mmHg［5］。经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）三腔内镜导管测压的研究也表明，大多数相位波是顺行传播的（即从胆管到十二指肠），少数相位波以逆行方式传播（即从十二指肠到胆管）［6］。 人的胃肠运动有两种模式：禁食模式或迁徙运动复合体（migrating motor complex，MMC）和进食模式。在禁食期间，MMC从胃周期性地传播到回肠，平均每90 min传播1次，它分为4个阶段。奥狄括约肌和十二指肠的峰电位爆发频率从Ⅰ相逐渐增加到Ⅲ相的峰值频率，然后在Ⅳ相迅速下降，并开始新的MMC周期。胆汁流入十二指肠不仅发生在进食期间，也发生在禁食期间。这种流动是一种循环模式，并与MMC相关联，在MMC的后期达到最大值，这种胆汁流动可能具有防止禁食期间胆汁微晶和碎屑的淤积的作用［7］。
二、SOD的分类
2016年5月在美国胃肠病协会的消化疾病周上提出了罗马Ⅳ共识［8］。胆道SOD的罗马Ⅳ诊断标准必须包括以下内容：（1）胆源性疼痛；（2）肝酶升高或胆管扩张，但不能两者同时包括；（3）无胆管结石或其他结构性异常。支持标准：（1）淀粉酶/脂肪酶正常；（2）奥狄括约肌压力异常；（3）肝胆核素显像异常。而胆源性疼痛的罗马Ⅳ诊断标准：胆源性疼痛被描述为位于上腹部和（或）右上腹的疼痛，具有以下特征：（1）疼痛持续30 min或更长时间；（2）以不同的间隔发生（不是同一天）；（3）严重到无法进行日常活动或需到急诊室就诊；（4）与排便无明显关系；（5）姿势改变或口服抑酸药无明显缓解。支持标准包括恶心、呕吐、背部放射痛，以及疼痛导致从睡眠中醒来。胰腺SOD的罗马Ⅳ诊断标准必须包括以下内容：（1） 既往有胰腺炎病史（淀粉酶或脂肪酶的典型疼痛>正常值的3倍和（或）急性胰腺炎的影像学证据）；（2）排除其他胰腺炎病因；（3）内镜超声检查阴性；（4）奥狄括约肌压力异常。在罗马Ⅳ标准中，对于胆道SOD的患者需行奥狄括约肌测压（sphincter of Oddi manometry， SOM），以明确诊断及指导下一步是否需要行经内镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy， EST）。在胰腺SOD的患者中，SOM就是其诊断必要条件。多项研究表明，大多数有SOD的患者在EST后临床症状得到治愈［9⁃12］。
三、SOM方法
随着侧视十二指肠镜的出现，直接检查奥狄括约肌的方法成为可能，它允许十二指肠乳头插管和胰胆管对比显影［13⁃14］。随后，Arndorfer等［3］开发了一种最小顺应性导管灌注系统。研究已经证明，SOD是导致胆道综合征的原因之一。SOM是目前疑似胆道SOD患者的诊断“金标准”。
患者在禁食至少8 h后使用侧视内镜，测压前不使用镇静剂或抗胆碱能药，这些药已经被证明会改变奥狄括约肌生理性状。需要镇静时静脉注射地西泮10 mg，研究证明地西泮对奥狄括约肌压力无影响［15］。在插入内镜前使用利多卡因喷雾器进行咽部麻醉。
当患者处于左侧俯卧位时，导管通过十二指肠镜活检通道，记录十二指肠腔内压力，然后将导管插入乳头，直至导管上的外部标志消失后再往胆总管或胰管方向进20 mm。测压前经远端导管抽吸液体定位导管所在位置，如为胆汁则导管位于胆总管内，如为透明的胰液则导管位于胰管内。然后以1 mm的增量缓慢拔出导管，直到找到一个高压区，记录高压区压力曲线3 min或更长时间。分析时排除压力记录的前两分钟，在压力记录过程中，通过观察导管标记相对于十二指肠乳头的位置，在内镜下持续监测导管位置。在大多数情况下，基础括约肌压力同时记录在所有3个测压通道，但在有些情况下，基础括约肌压力只记录在2个测压通道中。在每次导管牵拉记录后，测量十二指肠压力作为零点参考值［16］。
四、常见的测压导管
1.灌注式测压导管：水灌注导管是最常用的测压导管［17］。导管由聚乙烯或聚四氟乙烯制成，长200 cm，单腔或三腔，外径1.7~1.9 mm，管腔直径0.5~0.8 mm。导管的末端标有3~10条等间距的条纹，用来评估导管插入测压管腔的深度。水灌注测压导管有0.018英寸（1英寸=2.54 cm）的导丝管腔。在导管的远端，有1~3个径向排列的侧孔，直径2 mm，水以低流速通过这些孔，从而进行括约肌压力记录［18］。
雷曼导管（美国，库克医疗）有第3个腔可以用于抽吸液体，这可降低术后胰腺炎发生率［19］。导管有长鼻和短鼻两种配置，长鼻导管可使测压导管锚定到选择的管道中，允许多次拔出而不损失插管。短鼻导管的目的是在弯曲的远端胰管中更容易插管。雷曼测压导管是一次性使用的，而Arndorfer导管（美国，阿恩多夫公司）可用气体消毒后重复使用。
为降低测压术后胰腺炎的风险，Craig等［20］研发了一种袖套式测压组套（加拿大，梅氏科技），其独特的设计允许将导管锚定在括约肌中，无菌水反向灌流而不进入胰管中，从理论上可大幅度降低胰腺炎的风险。
2. 固态测压导管：固态测压导管（美国，联合传感器公司） 是一种不需要水灌注的压力感受器导管，这些4 Fr或5 Fr导管有一个钝的金属尖端，有3个小的压电压力传感器，它们彼此径向相距90度［21⁃24］。这些导管有一个0.018英寸的导丝管腔，以便于插管。导管的金属尖端可以方便地进行透视检查，而不需要注射造影剂［22］。导管可重复使用。
胰腺炎是SOM最常见的术后并发症，其发生率高于诊断性或治疗性ERCP术后胰腺炎的发生率［25⁃27］。测压后胰腺炎发生率取决于导管灌注的速度和时间，以及测压前是否评估胰管括约肌的压力［7］。为解决SOM术后胰腺炎的问题，雷曼导管应运而生。Sherman等［28］报道，在使用抽吸导管评估奥狄括约肌的胰段后，胰腺炎的发生率从23.5%降至3%。标准的三腔测压导管有几个局限性：急性胰腺炎的发生率较高，以及运动伪影导致测压记录难以解释。为了解决这些限制，Craig等［20］研发了一种袖套式测压组套，其主要优势是该套筒组件组成零件少，便于操作，套筒传感器的位移较小，因此与侧孔相比产生的伪影较少。Craig等［20］与Omari 等［29］研究表明使用套筒组件的压力测量与使用标准的三腔导管的压力测量是相当的。随着时间的推移，三腔测压导管逐渐退出历史舞台。取而代之的是固态测压导管（solid state catheter， SSC）。 Draganov等［30］对30例有SOM临床指征的患者进行SSC及三腔测压导管分别测压对比，结果表明SSC也可以准确地进行SOM。SSC系统的使用具有以下潜在的优势：（1）SSC更简单、更容易设置和使用，因为设备的部件更少，并且可以自由移动；（2）它不容易产生伪影和故障；（3）SSC较为耐用；（4）SSC可降低ERCP术后胰腺炎的风险。
五、SOM的途径
SOM途径总体分为两种，ERCP期间行SOM，或者经皮SOM。
1.ERCP检查期间测压：在行ERCP检查期间行SOM较为普遍。在ERCP过程中，测压导管通过十二指肠镜的工作通道插管。插管前应测量十二指肠压力基线，测压导管被直接或通过导丝推进到所需要测定的管道中。用不同的导管插入所需测定的管道，并注射造影剂以首次行诊断性ERCP。使用测压导管插管后，记录导管压力。然后以1~2 mm的间隔缓慢地将导管从测压管腔中拔出，当换能器到达括约肌时，暂停60~90 s。括约肌区域内的位置通过压力的增加来识别，并由导管上的圆周标记在视觉上辅助［16］。根据所使用的导管类型的不同，拔除技术可能会有所不同。
2.经T管、经皮经肝胆管穿刺引流窦道胆道镜测压：1991年，Kanoh等［31］采用经皮气液灌注测压技术成功测量了奥狄括约肌压力。Sun等［32］和Wu等［33］通过胆道镜测压法评估了不同药物对人奥狄括约肌运动的影响。胆道镜测压法适用于胆道切开探查术后留置T管的患者，或者是行经皮经肝胆道镜取石术后的患者。测压时患者胆总管的结石应当取尽。相对于ERCP期间进行SOM，经皮胆道镜测压具有操作简单、对奥狄括约肌损伤小、术后并发症发生率极低的优点。
六、数据分析
测定所有受试者的十二指肠压力、胆总管末端压力、奥狄括约肌基础压、奥狄括约肌收缩振幅、持续时间、奥狄括约肌收缩频率和相位波传播顺序。基础奥狄括约肌压力是通过奥狄括约肌基线压力值减去十二指肠压力值（零参考值）计算出来的。收缩幅度（单位：mmHg）是从奥狄括约肌基础压到波形最高点测量的差值。该值是从具有最高基础奥狄括约肌压力的测压记录中获得的。最大奥狄括约肌收缩幅度表示3次牵拉测压过程中峰值压力的平均值。持续时间（单位： s）是从开始上升到该波结束时测得的，通过在最近端开口的相位波开始与最远端开口的每个相应相位波的开始之间画一条线，分析相位收缩的传播顺序。在3 min内测定同时出现的、顺行或逆行的相位波数。然后计算每种类型在3 min期间记录的总相位波的比例。
七、奥狄括约肌压力的正常值
测压过程中对奥狄括约肌狭窄和奥狄括约肌运动障碍的区分基于以下测压标准。奥狄括约肌基础压力升高（>40 mmHg）可能与奥狄括约肌狭窄或运动障碍有关［5］。根据奥狄括约肌对使用平滑肌松弛剂（如八肽胆囊收缩素或戊基硝酸酯）的药理试验的反应结果进行判别。在奥狄括约肌运动障碍患者中，这些药物暂时抑制奥狄括约肌时相收缩，并产生实质性的奥狄括约肌收缩（均为基础奥狄括约肌压力），但对奥狄括约肌狭窄患者基础括约肌压力升高的影响很小或无影响。多中心大量的研究报道中，通常认为奥狄括约肌的基础压力>40 mmHg是诊断奥狄括约肌功能障碍的阈值［34］。
八、SOM的常见并发症
对疑似SOD的患者实施SOM和ERCP的主要风险是胰腺炎。此外，偶尔会出现脓毒症、假性囊肿和成人呼吸窘迫综合征等。ERCP合并SOM后胰腺炎的发生率为15%~30%。与无可疑SOD的患者进行ERCP相比，在疑似SOD的患者进行ERCP时，无论是否使用测压技术，胰腺炎的风险增加2~3倍。但是，越来越多的数据表明，测压本身并不是胰腺炎的危险因素，而是那些疑似SOD的患者在ERCP过程中使用测压技术，增加了胰腺炎的风险。一些研究表明，不同的测压技术引起胰腺炎的风险不同，并且仅检查胆管时胰腺炎的发病率较低，而进行胰腺SOM的胰腺炎发病率较高。
SOM引起胰腺炎的风险可能因使用的导管类型不同而不同。一项对76例患者进行的随机研究发现，与标准灌注导管相比，使用带抽吸口的灌注导管可降低胰腺炎的风险（3% 比 23.5%，P<0.05）［17］。在接受胰腺测压的患者中，使用标准灌注导管的胰腺炎发生率为30.8%，而使用带抽吸口的灌注导管胰腺测压的患者为3.8%（P<0.01）。在一项对130例SOD患者的随机研究中，固态测压后胰腺炎的发生率明显低于灌注测压后的胰腺炎发生率（3.1%比13.8%，P<0.05）。固态组3例胰腺炎均为轻度。
相对于ERCP下行SOM，经胆道镜测压发生胰腺炎的风险低得多［32⁃33］。在行经胆道镜测压的患者中，鲜见报道发生胰腺炎的案例，原因是经胆道镜测压时测压导管直接从胆总管进入十二指肠腔，而不会误入胰管，造成胰管内高压从而导致胰腺炎。
九、奥狄括约肌药理学
奥狄括约肌的运动可受到多种胃肠激素和药物的影响［34］。胆囊收缩素是影响奥狄括约肌运动的最显著的激素。在人类中，它抑制时相收缩，降低基础压，总体效果是增加胆汁流入十二指肠。
胆囊收缩素效应可能通过奥狄括约肌受体直接介导和（或）通过非肾上腺素、非胆碱能抑制神经间接介导十二指肠和奥狄括约肌之间的神经通路。在动物研究中，胆囊收缩素对奥狄括约肌有直接的兴奋作用，这种作用被一种抑制性非肾上腺素能神经递质的释放所抑制。在猫中，奥狄括约肌对胆囊收缩素的药理学去神经作用引起一种自相矛盾的反应［35］。这种对胆囊收缩素的矛盾反应已经在疑似SOD的患者中观察到。
促胰泌素是一种多肽激素，由十二指肠黏膜S细胞对腔内酸的反应而释放，可抑制人的奥狄括约肌运动［36］。在无胰腺疾病的慢性酒精滥用者中，发现促胰泌素在奥狄括约肌中诱导矛盾的痉挛反应，而不是在对照组中观察到的松弛［37］。
胰高血糖素对人体的影响存在争议。几项研究表明，静脉注射胰高血糖素后，奥狄括约肌的基础压和时相压均有所降低［38⁃39］。Biliotti等［40］研究表明胰高血糖素对奥狄括约肌无影响。
奥曲肽作用于人体胃肠道的不同部位，一般可抑制多种胃肠激素和神经肽的释放，因而被用于急性胰腺炎的治疗。然而，多中心试验并未显示奥曲肽在治疗急性胰腺炎或预防ERCP术后胰腺炎方面有良好效果［41］。事实上，已经有过奥曲肽性胰腺炎的报道［42］。
吗啡增加了人体奥狄括约肌的基础压和收缩压，并用于激发实验以诊断SOD［33，43］。相比之下，盐酸哌替啶是胆源性疼痛患者的常规用药，因为它对奥狄括约肌的影响较小。Elta等［44］在18例进行测压的患者中，研究盐酸哌替啶对奥狄括约肌的影响。他们发现所有患者在服用盐酸哌替啶前后的基线括约肌压力差异无统计学意义。然而，在服用盐酸哌替啶后，相位收缩的频率增加。
阿托品、硝苯地平和硝酸盐均可降低人体奥狄括约肌的基础压和时相压。在动物和人类研究中，已经发现阿托品可以对抗吗啡和电刺激对奥狄括约肌的兴奋效应［33］。这一效应被认为是由M3受体介导的。Guelrud等［45］通过舌下含服硝苯地平后的内镜测压，研究硝苯地平对健康人奥狄括约肌运动活动的影响。研究结论是，舌下含硝苯地平20 mg可使基础奥狄括约肌压力从（8.9±0.6） mmHg下降到（2.9±0.2） mmHg，收缩的幅度、持续时间和频率也会下降。硝酸甘油是一种一氧化氮供体，当全身给药时，可以使人体松弛［46］。此外，硝酸甘油和硝酸异山梨酯在十二指肠乳头局部给药时能引起对奥狄括约肌运动的强烈抑制［47］。
4个独立的试验研究了咪达唑仑对奥狄括约肌的影响［48⁃51］。这些研究得出结论，咪达唑仑对SOM正常的受试者的基础压和时相收缩的影响都很小。然而，在奥狄括约肌压力升高的患者中，基础压和时相收缩明显降低。
十、小结
奥狄括约肌和胆胰管测压技术是了解胆胰管及奥狄括约肌的生理和病理特征的重要手段。目前，SOM仍是诊断SOD的金标准。采用ERCP下的胰胆管测压仍是最具挑战性的内镜操作，它需要全面的ERCP技能和测压知识。经皮窦道的胆管测压具有安全简单的优点，但适用范围小。对奥狄括约肌的长期监测有利于我们进一步全面地了解奥狄括约肌的生理病理特征，对胆道、胰腺相关疾病的诊治将有重要作用。因此，一种可以长期监测奥狄括约肌压力且操作简单、安全有效的测压导管亟需被研发。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
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DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20210817-00362
收稿日期 2021-08-17 本文编辑 钱程
4.胆道镜使用不得不掌握的几个要点
胆道镜是胆道外科疾病主要诊疗手段之一，临床应用过程应注意以下几点。
文｜因果
来源｜医学界消化肝病频道
胆道镜已由硬质胆道镜、纤维胆道镜，发展到目前的电子胆道镜，操控更灵活、视野更宽阔、影像更清晰；其功能也由原来的单纯辅助诊断，逐步拓展到各种内镜下的治疗，如胆道镜下碎石、取石、胆道支架置入、胆道狭窄扩张和切开等。
我国是胆道系统结石，尤其是原发性肝胆管结石高发地区，胆道镜技术在我国各级医院应用广泛。近日中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会组织国内相关专家在实用外科杂志发表《胆道镜临床应用专家共识 （2018版）》，本文整理如下。
1胆道镜临床应用的适应证
胆道镜应用范围广泛，其最常见的用途是处理胆管结石，尤其在处理肝内胆管结石方面具有独特的优势。其诊治途径不仅包含术中胆道镜和术后胆道镜，还可以通过穿刺建立窦道置入胆道镜［如经皮经肝胆道镜技术（PTCS）］。
另外，还可通过自然腔道（如经口胆道镜）进行诊治。除处理胆管结石外，胆道镜还可检查有无胆道内占位性病变、胆道异物，以及对胆管狭窄进行扩张和切开等。
胆道镜诊治适应证
（1）肝内外胆管结石。
（2）胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄。
（3）胆道占位性病变。
（4）胆道畸形。
（5）胆道内蛔虫及异物。
（6）肝移植术后胆道并发症。
而具有以下情况者应慎用胆道镜诊治：
（1）术后时间短，在胆道引流管周围未形成牢固窦道。
（2）肝硬化腹水、明显低蛋白血症者。
（3）有明显凝血功能障碍者。
（4）有严重心肺功能不全者。
（5）长期应用激素者。
（6）严重糖尿病患者。
（7）重度营养不良者。
2胆道镜临床应用的术前评估和围手术期处理
建议胆道镜诊治前应常规进行血常规、肝肾功能、凝血功能检查及传染性疾病的筛查。常规行腹部超声检查和T管造影，必要时行肝脏CT、MRCP或胆道三维可视化模型重建。
建议术后胆道镜检查可以在门诊或日间病房施行，必要时行全身麻醉。
建议胆道镜操作如存在复杂性肝胆管结石、操作时间长等因素应预防性应熊去氧胆酸类、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等利胆药物。镜下碎石、取石解除胆道梗阻后可服用利胆药物以促进排净结石碎屑。
3术后胆道镜诊治时机
建议开腹手术后至少6 周才可行胆道镜诊治，腹腔镜手术后至少8 周才可行胆道镜诊治。高龄（≥70 岁）、营养不良、严重糖尿病、长期应用激素等的患者如行胆道镜诊治，须手术后至少12 周才可进行。
肝硬化腹水、低蛋白血症和凝血功能明显异常者，应尽量予以纠正后再酌情行胆道镜检查。急需行胆道镜诊治的患者可权衡利弊后酌情提前。
4胆道镜操作要点
建议推荐左手持胆道镜硬性部分，右手持软性先端部分，通过左手拇指控制角度钮。循腔进镜。避免过度弯折镜身。液电或激光碎石时应使碎石线或光纤头端稍远离镜头。腹腔镜术中使用胆道镜时，宜采用一次性塑质trocar，术中使用专业持镜钳，退镜时复原角度钮，从而避免镜身受损。
建议经窦道胆道镜检查时注水量不宜过多，建议估算进入肠腔水量不超过3000 mL，局部冲洗时应当行脉冲式低压冲洗。建议单次胆道镜操作时间不超过2 h，两次胆道镜操作时间间隔5 d以上。紧急情况酌情处理。
建议胆道镜检查通常按先胆总管，后肝内胆管，再胆总管的次序依次进行。结合术前影像检查，重点探查可疑病变胆管，“彗星征”是查找肝内胆管结石的重要征象。
建议对行胆总管切开探查术的患者，应常规行术中胆道镜检查。胆道镜检查时应注意保护Oddi括约肌，不建议主动将镜身通过括约肌送入十二指肠。
5胆道镜下活体组织检查
建议行胆道镜检查时如发现胆道占位性或隆起性病变，应当行活体组织检查并尽量取到3 块或以上组织送检。
6胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄的处理
术中及术后胆道镜诊治过程中，发现胆肠吻合口狭窄或胆管狭窄须解除狭窄时，目前临床上常用的方法包括活检钳扩张法、镜身扩张法、网篮取石扩张法、狭窄切开法和球囊扩张法等。其中球囊扩张法最为安全有效并应用广泛。
建议行胆道镜下治疗胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄时，首选球囊扩张法。
7胆管结石取净标准
肝内胆管结石行胆道镜取石后的结石残留一直是胆道镜治疗中不容忽视的问题。行胆道镜取石完成后，应当通过多种检查手段共同判断是否有结石残留。
建议胆管结石取净标准
（1）胆道镜检查未发现肝内外胆管结石。
（2）超声、CT或MRCP检查未见结石征象。
（3）T管造影胆管系统显影充分，未见明显充盈缺损。
8胆道镜下碎石工具选择
胆道镜治疗胆管结石时，对于巨大结石和嵌顿结石经常需要碎石。目前胆道镜下碎石最常用的手段主要包括机械碎石和能量碎石，机械碎石包括网篮碎石、钳夹碎石和气压弹道碎石。
能量碎石有液电碎石、等离子碎石、微爆破碎石等，都是在液体环境下通过高压放电产生的冲击波和空化效应达到碎石目的，其碎石导线柔软而更适合软镜下使用。另外，激光碎石也常用于胆道镜下碎石，尤其是硬镜下。
建议胆道镜下碎石一般首选液电碎石、等离子碎石或微爆破碎石等能量碎石，也可选择激光碎石和气压弹道碎石等。
9PTCS
PTCS是利用经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD）窦道，再进行窦道扩张，然后通过窦道进行胆道镜诊治。其为胆道镜诊治胆道疾病提供了除T管窦道外的另一种窦道建立方式。
目前临床上常用的PTCS技术有分期窦道扩张法和一期窦道扩张法。分期扩张法是指首先行PTCD放置８Fr引流管，之后经分期窦道扩张后最终更换为16Fr及以上直径引流管，通常需要数周后再进行胆道镜诊治。
一期窦道扩张法是指PTCD置管后直接使用扩张鞘管进行窦道扩张，一次性扩张至目标直径的窦道，并利用鞘管代替窦道直接行胆道镜诊治。前者更为安全，易于推广；后者虽节省时间但胆漏及出血风险较高。
建议对于不能耐受手术或ERCP的胆管结石、胆管狭窄或胆道梗阻患者，可以选择PTCS行胆道镜下取石及其他治疗。
建PTCS首选分期扩张法建立窦道。
10术中留置T管
手术中放置的T管为术后行胆道镜提供了通道，T管的正确放置至关重要。窦道过弯、过长或过细都会使胆道镜诊疗不便或失败。另外T管与肝外胆管的角度也会影响胆道镜的探查范围。
建议如术后须进行胆道镜诊治，则术中留置T管应根据胆管条件尽量做到“短、粗、直”，T管引出体外时应尽量垂直肝外胆管，避免成角。
建议行胆道镜诊治后重置T管时可选择原型号或较细T管或直管。T管脱出后应尽快重置引流管，重置困难者，可在导丝引导下重置引流管。
11胆道镜诊治并发症
胆道镜诊治主要并发症包括胆道感染、胆道出血、窦道损伤等。其中感染与复杂性肝内胆管结石、操作时间过长、操作过程中胆道压力过高、术后T管引流不畅等因素相关；出血与患者凝血功能障碍、碎石不当、扩张撕裂、暴力取石等因素相关；窦道损伤与窦道愈合不良、盲目进镜、暴力取石、盲目置管等因素相关。
建议选择恰当诊治时机、预防性应用药物、控制手术时间、保持视野清晰，注意胆道压力，避免暴力或盲目操作，术后密切观察等措施可以减少并发症的发生或减轻其严重程度。
12胆道镜清洗消毒灭菌流程
胆道镜为可重复使用器材，并直接进入体腔内接触体液。使用前后应严格遵循胆道镜清洗消毒流程，达到灭菌水平，通常采用环氧乙烷熏蒸或低温等离子灭菌。胆道镜的漏水测试对避免胆道镜大部分故障的发生具有重要意义。
胆道镜使用完毕后，在洗消之前要先测漏，胆道镜一旦漏水，应立即停止洗消，以防对胆道镜造成进一步损坏。
建议胆道镜洗消推荐使用环氧乙烷熏蒸或低温等离子灭菌法。使用时一人一镜。镜子洗消前要先测漏，一旦漏水要停止洗消，联系维修。
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